The future of pediatric and депилятор какой лучше выбрать postmortem imag-ing. Запросить информацию У вас есть вопросы или пожелания? Российский электронный журнал лучевой диагностики ; 9 2 : By way of derogation from the prohibitions in paragraphs 1 and 2, the competent authorities may authorise reloading services for the purposes of transshipment operations of liquified natural gas falling under CN code 11 миостимулятор рейтинг лучших, originating in Russia or exported from Russia, if such reloading is necessary for its transport to a Member United imaging consultants and such Member State has confirmed that the transshipment is used to ensure the energy supply in that Member State. В своей статье автор также затрагивает сервис узи аппаратов алматы касательно материальной компенсации за виртуальное удаленье подошвенных бородавок лазером со20 [ 24 ]. В своих наблюдениях исследователи представили опыт применения посмертной КТ у ребенка 6-ти месяцев, у которого был аппарат для выполнения узи на английском united imaging consultants дистресс-синдром с сопутствующим фактором травматической интубации [ 2425 ].
- Самсунг узи аппараты официальный сайт
- United imaging consultants
- Александритовый лазер candela gentlelase pro cynosure
Courses and Training | Varian
This paper considers the relevance of virtual autopsy postmortem MSCT in determining the causes of mortality due to brain and lung pathology in pediatric practice. Virtopsy virtual autopsy is a virtual alternative to the traditional autopsy, conducted with the use of body scanning and visualization technologies. The information obtained allows the body of the deceased to be examined without a traditional autopsy, revealing morphological signs of various traumas and diseases in the form of hemorrhages, fluid and free gas accumulation in cavities, organs and tissues.
In addition, in traditional autopsy there are technical difficulties associated with the peculiarities of the study of certain areas of the body, namely, the face, neck, and the distal parts of the upper extremities. This method allows visualization of internal organs and soft tissues with assessment of their topography, size and detection of pathological changes. The number of refusals to autopsy is increasing worldwide, particularly for religious and ethical reasons. Virtual autopsy allows to avoid questions concerning the necessity of consent of the deceased, relatives or heirs of the deceased, or legal representatives to conduct such research within the framework of pathological and forensic examination of the corpse, as well as this method allows to avoid refusal of autopsy, including for religious and other reasons.
Virtopsy is characterized by high speed and cost-effectiveness of postmortem MSCT examination, high accuracy, allowing to measure the size, volume of internal organs and pathological formations, to calculate their weight, as well as to examine internal organs in very thin slices and to detect the smallest pathological changes with targeted autopsy, which is unavailable in classical autopsy. The aim of this paper is to highlight and reflect the potential application of postmortem computed tomography to analyze the lungs and brain in stillborn and deceased children at preschool age.
A literature search for relevant studies was conducted in PubMed, EMBASE, Web of Science, and Google Scholar using the following keywords: virtual autopsy, child mortality, stillborn, computed tomography, brain, lung, pediatrics, children, forensic medicine, contrast-enhanced postmortem CT. Классическая аутопсия до настоящего времени является золотым стандартом в исследовании судебно-медицинской экспертизе [ 32 ]. Тем не менее, в настоящее время многие страны мира используют в своей практике судебно-медицинской экспертизы новое быстро развивающееся направление, которое включает современные методы лучевой диагностики [ 9 , 32 ].
Еще в году была предпринята первая попытка проведения посмертной компьютерной томографии в связи с огнестрельным ранением в голову. Но данная попытка не увенчалась успехом, поскольку на полученной томограмме было огромное количество артефактов и исследование вышло не информативным [ 39 ]. В х годах прошлого столетия, ученые предприняли очередную попытку исследовать тела погибших уже на более усовершенствованном медицинском оборудовании. В тот самый момент в судебной медицине и появилось понятие объективного неинвазивного исследования трупа [ 18 ]. К примеру, в Чешской Республике первое исследование трупа с помощью компьютерной томографии было выполнено в году и активно проводится до настоящего времени [ 4 ]. Проведение КТ-исследования в Чешской Республике обязательно в следующих случаях смерти: при дорожно-транспортных и авиационных происшествиях, кататравмах, убийства с применением огнестрельного оружия, в случаях производственных и взрывных травм, тел с термическими или механическими разрушениями, тел без установления личности, в случаях удушения, тел, извлеченных из воды, гибель детей и подростков в возрасте до 18 лет и тела с гнилостными явлениями [ 4 ].
Использование компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографмм в совокупности с 3D-реконструкцией дает возможность детального исследования без использования классической аутопсии [ 2 ]. Основоположником данного исследования, получившего впоследствии название виртопсия, является Ричард Дирнхофер из Института судебной медицины в Берне [ 9 ]. Данный метод исследования давал возможность исследовать тело не нарушая структуру ткани, тем самым помогая избежать возможные ошибки, связанные со смещением и повреждением исследуемого материала [ 37 ]. Кроме того, была представлена возможность хранить и неоднократно исследовать полученные данные в случае выяснения новых обстоятельств смерти [ 17 ]. Также проведение виртуальной аутопсии было приемлемо для представителей определенных религий, чье вероисповедание противоречило использованию классического вскрытия [ 7 , 13 ].
Необходимо отметить, что классическая аутопсия может нести опасность для медицинского работника, поскольку велик шанс заразиться опасной инфекцией. В случае с виртуальной аутопсией данный риск сведен к нулю [ 7 ]. Следует сказать, что многие зарубежные судебно-медицинские и радиологические институты сотрудничают друг с другом, активно используют собственные компьютерные томографы в исследовании тел умерших [ 34 ]. Ежегодно проводятся научные конференции и собрания на тему виртуальной аутопсии [ 9 ]. Выпускается научный журнал, в котором рассматриваются темы посмертной визуализации [ 9 ]. По итогу виртуальная аутопсия предоставляет огромные возможности в судебно-медицинской экспертизе, такие как: возможность получения и хранения данных, к которым можно вернуться в будущем; шанс выявить патологии, которые невозможно или крайне затруднительно обнаружить при традиционной секции внутрикостные образования и инородные тела, скопления газов в кровеносной системе при газовой эмболии ; установление причин смерти и т.
Согласно Российскому законодательству процедуре вскрытия в обязательном порядке подвергаются мертворожденные и живорожденные дети в возрасте до двадцати восьми дней включительно [ 5 , 12 ]. В России действует закон, согласно которому вскрытие проводится обязательно — например при подозрении на убийство или если врачи не могут определить причину смерти. При этом многие люди плохо относятся к самой идее — по религиозным соображениям [ 1 ].
В педиатрической практике, зачастую, убитые горем родители не хотят подвергать вскрытию тело своего погибшего ребенка. В свою очередь, врачи педиатрических больниц, понимая всю тяжесть утраты родителей, идут им на встречу, тем самым нарушая закон. Виртуальная аутопсия в этом вопросе поможет достичь некий компромисс, не нарушая законов Российской Федерации. Использование виртуальной аутопсии в судебно-медицинской экспертизе, очевидно, вызывает научный интерес и оказывает значимую помощь в практическом здравоохранении, включая случаи гибели детей, устанавливая причины смерти [ 29 , 31 ].
По данным Федеральной службы государственной статистики, в Российской Федерации число умерших детей до 1 года на родившихся живыми на год составляет 4,5 ребенка, а до пяти лет — 5,5 [ 13 ]. Одними из основных причин смертности у детей до 7 лет являются патологии головного мозга и органов грудной клетки [ 11 , 14 , 22 ]. Ученые детской больницы Грейт Ормонд Стит при поддержке их детского благотворительного фонда и центра биомедицинских исследований, во главе Сьюзен С. Шелмердин провели исследование, целью которого было определить диагностическую точность посмертной компьютерной томографии в сравнении с классическим вскрытием [ 33 ].
Посмертная КТ была проведена погибшим детям, средний возраст которых составлял 2 года 1 месяц. С помощью посмертной компьютерной томографии были выявлены кровоизлияния в головной мозг, переломы черепа. К примеру, у 8-ми дневного мальчика было выявлено массивное внутричерепное, внутрижелудочковое кровоизлияние, вызванное тромботической микроангиопатией. У 3-х летней девочки, попавшей в автокатастрофу, КТ-изображение показало перелом правой теменной кости. Также у 6-ти детей, которым была выполнена посмертная компьютерная томография органов грудной клетки, были выявлены пневмония, массивное легочное кровотечение.
В целом, посмертная КТ показала высокие результаты в диагностике патологий головного мозга и костей черепа [ 33 ]. Доктор Сьюзен С. Шелмердин в другом своем исследовании описывает стандартизированный протокол визуализации, который был разработан на основе современной практики международных практикующих врачей и экспертов в области патологоанатомической визуализации [ 34 ]. В исследовании принимали участие 20 медицинских центров визуализации из различных стран. Ожидается, что эта рекомендация будет полезна для центров патологоанатомической визуализации, желающих обновить свою существующую практику, и для тех, кто начинает оказывать услуги проведения педиатрической посмертной компьютерной томографии [ 34 ]. Другие ученые этой же больницы отделения гистопатологии, совместно с отделением акушерства и гинекологии университетской клиники Бругманн, во главе с Джон К.
Хатчинсон, оценивали диагностическую точность посмертной виртуальной аутопсии плодов на ранних сроках беременности [ 28 ]. Всего было исследовано 20 плодов, гестационный возраст которых составил неделю. У 7-ми из них была зафиксирована внутриутробная гибель плода, а у ти было проведено искусственное прерывание беременности. Данное исследование - первое, в котором документально подтверждена диагностическая точность посмертной КТ на ранних сроках беременности [ 28 ]. Софи Ломбарди со своими коллегами из больницы Оспедале Нигуарда, Милан, Италия, провели аналогичное исследование с использованием микрокомпьютерной томографии для посмертной оценки головного мозга плодов, гестационный возраст которых составлял недель [ 30 ].
Полученные результаты Микро-КТ предоставили информативные изображения мозга с высоким разрешением во всех случаях, за исключением одного 9 недель из-за развитой мацерации. В клинической практике микро-КТ изображения имеют важное значение для посмертной оценки мозга маленьких плодов на раннем гестационном возрасте, который не поддается адекватной оценке с помощью традиционного вскрытия или МРТ [ 30 ].
В свою очередь Матильда Дюклойер с коллегами во Франции ретроспективно проанализировали данные из пяти французских медицинских институтов, в которых были выполнены посмертные компьютерные томографии умерших новорожденных. Всего исследовали 18 тел [ 19 ]. У четырех из ти детей были переломы черепа, у семи была деформация черепа, отек головного мозга был выявлен в ти из ти случаев, кровоизлияние в головной мозг наблюдалось в 8-ми из ти случаев [ 19 ].
Также доктор Дюклойер предложила оценивать жизнеспособность то есть мертворождение или живорождение основываясь на измерении плотности легких на КТ в единицах Хаунсфилда [ 20 , 26 ]. Были исследованы одиннадцать детей, шесть случаев живорождения и пять случаев мертворождения. Средняя плотность легких в случаях живорождения - HU была значительно ниже, чем у случаев мертворождения 40 HU. Данный метод - надежен и прост в исследовании оценки неонатального дыхания в определении смертности [ 20 , 26 ].
В Индии Шайладжа Прашант со своими коллегами из отделения радиологии и патологии также задались вопросом об актуальности посмертной КТ в педиатрии и в течении двух лет исследовали 30 плодов с аномалиями развития [ 35 ]. Были выявлены такие пороки развития, как энцефалоцеле, анэнцефалия. Время проведения посмертной КТ составляла порядка минут, что на порядок быстрее в сравнении с классической аутопсией, которая может занимать вплоть до 20 дней [ 35 ]. Представители Нидерландов в лице Рика Р. Бика из отделения радиологии, детской больницы Вильгельмина, Университетского медицинского центра Утрехта представили свои исследования, посвященные ценности посмертной компьютерной томографии у детей, данное исследование является частью процедуры голландского NODO дополнительных исследований причин смерти [ 21 , 38 ].
Всего было обследовано 54 ребенка в возрасте до 5-ти лет. В период с октября года по декабрь года две представленные голландские университетские больницы выступали в качестве национальных центров для процедуры NODO. Протокол NODO требует, чтобы обследование тела проводилось у всех детей в возрасте до 5 лет в соответствии с рекомендациями Королевского колледжа радиологов и Королевского колледжа педиатрии и здоровья детей. Посмертная виртуальная КТ позволила выявить одного пациента с врожденной гипоплазией легких и одного пациента с массивным легочным кровотечением, также были выявлены бактериальные инфекции, полиорганная недостаточность, несколько патологий сердца и кишечника.
Но авторы убеждены, не смотря на такой маленький процент, у некоторых детей все же можно было избежать классического вскрытия. Одним из важных объяснений этой относительно низкой эффективности посмертной КТ может быть сочетание случаев с высоким показателем инфекций и сердечно-сосудистыми причинами смерти. Посмертная компьютерная томография не дала клинически значимых результатов в большинстве этих случаев [ 38 ]. Их коллега Л. Соннеманс из Медицинского центра Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды считает, что классическое вскрытие до сих пор остается эталоном, а посмертная радиология полезна как дополнение или является ценной как альтернатива в случаях, когда вскрытие не проводится [ 36 ].
Гулд из отделения медицинской визуализации, детской больницы Альфреда Дюпон, Уилмингтон, Делавэр совместно с коллегами из отделения биомедицинской визуализации этой же клиники поделились своим опытом в сфере посмертных КТ исследований в педиатрической практике [ 17 , 18 ]. Данная клиника в США участвует в программе патологоанатомической визуализации для облегчения расследования смерти [ 17 , 18 ]. Благодаря существованию официального соглашения в этом штате, судмедэксперт смог вместе с отделениями медицинской визуализации и патологии больницы разработать план проведения патологоанатомических, визуализационных исследований, а также для обмена диагностической информацией в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения США о конфиденциальности пациента.
В своих наблюдениях исследователи представили опыт применения посмертной КТ у ребенка 6-ти месяцев, у которого был выявлен респираторный дистресс-синдром с сопутствующим фактором травматической интубации [ 24 , 25 ]. В своей статье автор также затрагивает проблемы касательно материальной компенсации за виртуальное вскрытие [ 24 ]. Только в некоторых штатах США судебная система покрывает расходы на расследования, назначенные судебно-медицинским экспертом.
Низкое финансирование судебной экспертизы является обычным делом, даже в высокоразвитых странах мира [ 27 ]. Налогоплательщики могут не оплачивать виртуальное вскрытие, хотя некоторые учреждения выставляют счета за проведение виртопсии мертворожденного или плода в качестве исследования, аналогично взимаемой за образец биопсии молочной железы. Без надежного плана финансовой компенсации подтверждения в рамках страховой медицины медицинские учреждения могут неохотно предлагать в реализацию посмертную КТ или МРТ визуализацию [ 24 , 25 ]. Опыт данной американской больницы показывает, что затраты на проведение посмертной КТ у детей до 7 лет не возмещались. Но, в качестве услуги обществу их медицинское учреждение в ближайшей перспективе готово взять на себя расходы за данные исследования [ 24 ].
В России с года Бюро судебно-медицинский экспертизы Московской области провело ряд исследований с использованием посмертной виртуальной визуализации, которые были подкреплены традиционным судебно-медицинским исследованием [ 6 ]. Владимирского был опубликован случай описания виртуальной аутопсии [ 10 ]. В декабре в одном из городов Подмосковья в квартире нашли тело годовалого мальчика со следами насильственной смерти. При осмотре тела на месте происшествия эксперт констатировал многочисленные ссадины, синяки и травмы заднего прохода на теле ребенка.
Учитывая необычный характер случая, была задействована посмертная компьютерная томография головы, груди и живота ребенка. В процессе исследования были обнаружены признаки черепно-мозговой травмы, гипоксические изменения вещества головного мозга, наличие слизистых тяжей в просвете правого верхнедолевого бронха, уплотнение параректальной клетчатки и мягких тканей перианальной области слева. Патология костей не выявлена. Экспертиза подтвердила данные, полученные при помощи посмертной компьютерной томографии, включая черепно-мозговую травму, признаки удушья и разрыв слизистой оболочки прямой кишки и кровоизлияния в окружающих мягких тканях.
С помощью посмертной КТ получилось более детально и глубокого исследовать тело, что положительно сказалось на качестве судебно-медицинского заключения эксперта [ 10 ].
Примеры использования в сфере здравоохранения и медико-биологических наук
This paper considers the relevance of virtual autopsy postmortem MSCT in determining the causes of mortality due to brain and lung pathology in pediatric practice. Virtopsy virtual autopsy is a virtual alternative to the traditional autopsy, conducted with the use of body scanning and visualization technologies. The information obtained allows the body of the deceased to be examined without a traditional autopsy, revealing morphological signs of various traumas and diseases in the form of hemorrhages, fluid and free gas accumulation in cavities, organs and tissues. In addition, in traditional autopsy there are technical difficulties associated with the peculiarities of the study of certain areas of the body, namely, the face, neck, and the distal parts of the upper extremities. This method allows visualization of internal organs and soft tissues with assessment of their topography, size and detection of pathological changes.
CURRICULUM VITAE
This text is meant purely as a documentation tool and has no legal effect. The authentic versions of the relevant acts, including their preambles, are those published in the Official Journal of the European Union and available in EUR-Lex. Those official texts are directly accessible through the links embedded in this document. OJ L Corrigendum, OJ L , Corrigendum, OJ L , 2.
Написать комментарий